Телефон доверия 044 331 41 37
"Антивирус"
Международная
Общественная Организация
по борьбе с гепатитом

Регистрация

Вся данная вами информация никогда не попадет в третьи руки.

С вами могут связаться наши региональные лидеры для того чтобы предложить вам помощь, пригласить на встречу или акцию.

Ф.И.О. (можно псевдоним) *:
Название организации (если Вы проедсьавляете ее):
Область *:
Населенный пункт *:
Район:
Контактный телефон *:
Домашний телефон *:
E-mail отправителя *:
Населенный пункт *:
Адрес прописки (если вы хотита получать помощь):
Опишите вашу ситуацию, семейное положение, историю болезни и т.п. *:
Нуждаюсь в лечении *:
Готов участвовать в движении *:
Знаю людей больных гепатитом *:
Возраст *:
Диагноз *:
Вид деятельности *:
Вероятная причина инфицирования *:
Скольких имеете детей *:
Срок болезни *:
Проходили ли вы курс лечения? *:
Есть ли ответ на лечение? *:
Какими препаратами лечились? *:
В семье из скольких человек вы проживаете *:
Употребляете или употребляли ли вы инъекционные наркотики? *:
Болеете ли вы ВИЧ / СПИДом? *:
Вся данная информация достоверна *:	Да
Согласен с вышеуказанными условиями *:	Да

Поиск

Календарь

Форма входа

Наш опрос

Статистика

Онлайн всего: 1

Гостей: 1

Пользователей: 0

Категории раздела

Акция Гепатит Антивирус [19]

Ты подписался?

Нужно лечение?